買了保險，患癌后卻遇到保險公司拒賠。近日，廣東珠海的孫女士就遇到了這樣的煩心事。

2020年1月，廣東珠海的孫女士被診斷出乳腺癌。她向保險公司申請進行重大疾病保險理賠時，卻收到了拒賠通知書。保險公司表示，孫女士“故意隱瞞病情”，沒有如實告知其既往右側乳房“結節(jié)”的情況。

對此，孫女士則質疑是保險公司“拒賠的套路”，孫女士表示，投保前一個月體檢報告顯示，其右側乳腺檢測到實性結節(jié)，但此次患病的左側乳腺則一切正常，“就是說，手出問題了，保險公司說你的腿本來有病不給賠”。

南都記者獲悉，針對保險公司拒賠情況，目前孫女士已經起訴新華人壽保險公司，并就相關情況向保監(jiān)部門投訴。對此，新華人壽保險珠海公司辦公司表示，確實拒賠了孫女士的保險理賠，但詳細情況“不便透露”。

患癌后保險拒賠

2020年1月19日，孫女士突然發(fā)現自己左側乳頭溢血，于是到中山大學附屬第五醫(yī)院甲乳科就診，隨即辦理住院手續(xù)確定于1月21日手術。術中經快速檢查(不作為最終診斷)為良性。2020年2月1日最終的冰凍病理檢查報告結果確診，左側乳房為乳腺導管內乳頭狀癌伴微浸潤，此為乳腺癌癥狀。

孫女士的冰凍病理檢查報告

2020年2月9日，孫女士再次住院并對左側乳房實施了全切手術。隨后，珠海中大五院為孫女士辦理了門診特定病種申請以及大愛無疆重大疾病理賠申請。

同時，珠海市社會保險基金管理中心和中國人壽保險股份有限公司將孫女士的病情核定為惡性腫瘤-3，按規(guī)定她可享受惡性腫瘤-3病種待遇。

珠海市社會保險基金管理中心出具的特定病種核定單。

在孫女士遭受病痛折磨，做完手術后身體逐漸恢復時，她想起2019年5月其退休前的工作單位曾給全體職工(含退休職工)購買了團體意外險。孫女士屬于該合同中約定的“保險計劃D”中“華康C款團體重大疾病保險金計劃一”的保障范圍之內的被保險人及受益人。該保險保額50萬元，單項保費780元。

后孫女士向保險公司提出理賠申請，要求保險公司按保險合同給付重大疾病保險金，便將申請重大疾病保險理賠的相關資料給了單位，隨后相關理賠資料也通過單位人力部報送給了新華人壽珠海中心支公司。

7月中旬，孫女士突然被告知，她的理賠申請被新華人壽拒絕，拒絕理由是“故意隱瞞病情”，沒有如實填寫《團體保險被保險人健康告知書》，認為孫女士未如實告知其既往右側乳房“結節(jié)”的情況，未履行如實告知義務，且認定她患的為“原位癌”，根據保險法第十六條及保險合同條款的約定，保險公司不承擔給付保險金的責任。

被保險人質疑：患癌部位并無病史

“上報理賠申請資料后長達3個多月的時間里，新華人壽珠海分公司沒有任何拒賠的信息反饋，也沒有向我提出任何異議。”孫女士說，“他們說我的之前體檢右側乳房健康檢查有‘結節(jié)’沒有如實告知，影響理賠。聽到這個信息以后，我真是百思不得其解。”

記者了解到，在投保前一個月，孫女士在珠海市人民醫(yī)院的健康體檢報告顯示，其右側乳腺檢測到實性結節(jié);左側乳腺“未見明顯異常團塊回聲”。也就是說，左側乳房未檢出問題，只是右側乳房有“結節(jié)”。

投保前一個月，孫女士在市人民醫(yī)院的體檢報告顯示，其右側乳腺檢測到實性結節(jié)，左側乳腺“未見明顯異常團塊回聲”。

不過，孫女士后來檢查出乳腺癌的是左側乳房，之前顯示體檢時有結節(jié)的右側乳房卻無恙。保險公司以孫女士未告知右側乳房有結節(jié)一事為其中理由決定拒賠，這讓她感到非常不解：“從人體學來講，左側是左側，右側是右側，怎么能混為一談呢?就像左邊眼睛有病和右邊眼睛有什么關系呢?”

為此，孫女士特地咨詢了珠海人民醫(yī)院的乳腺科、廣東省中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院甲乳科、珠海中大五院甲乳科等專家，他們一致認為：“中國女性大部分乳腺都有結節(jié)，結節(jié)不會引起乳腺癌變，而且乳房右側患有結節(jié)與左側發(fā)生的病變沒本質關系。”

“而且，我的病情被核定為惡性腫瘤-3，按規(guī)定是享受惡性腫瘤-3病種待遇的。新華人壽卻擅自將我的病情定為原位癌而不在理賠范疇，是故意的。”孫女士認為，新華人壽屬于“套路拒賠”。

對于保險公司給出的理由，孫女士說：“我2019年4月28日做的體檢，8月23日填寫的健康告知書，2020年2月份才確診為惡性腫瘤，我怎會故意隱瞞呢?我填寫健康狀況表時主觀上不存在任何故意及重大過失。”

孫女士回憶，保險公司的健康告知書有一欄詢問內容為“是否患有或曾經患有——乳腺炎、乳腺增生、乳腺包塊或腫塊”，因此她在選擇是否一欄中，選擇了“否”。

孫女士認為，從一般常人理解來說，詢問中不包含“結節(jié)”字樣，于是選擇“否”(即不存在增生、包塊、腫塊)，是符合一般常人對語義的理解的。

在醫(yī)院的出院報告材料也明確顯示，孫女士的患病種類是乳頭狀癌伴微浸潤。經咨詢醫(yī)生，該類癌明顯不屬于原位癌。因此，孫女士認為保險公司所言的“原位癌”是不成立的。

“就是想與保險公司較較真”

在孫女士強烈質疑下，新華人壽保險省公司理賠部經理給孫女士來電話稱，經過重新研究原定為原位癌而不在理賠范圍的免賠依據推翻，但是故意不如實告知這條免賠理由有意見分歧，要由領導決定。幾天后，保險公司又來電稱，經與領導商定，認為孫女士故意不如實告知依然成立，仍按原免賠決定執(zhí)行。

不過，隨后不久，新華人壽珠海分公司又來電稱，愿意協商給予一定賠償。

面對保險公司的“事后反悔”，孫女士并不買賬：“他們套路拒賠、無視事實、造謠誹謗我故意不如實告知、態(tài)度傲慢，所以我不接受其70%的和解方案。我現在覺得，理賠款項是次要的，更重要的是圖一個是非清白，就是要與他們慣用的拒賠套路較較真。如果我真的有錯，一分錢都不拿都接收;如果我沒錯，他們應100%賠付。如果保險公司認為我故意不如實告知依然成立，就不應理賠，而故意不如實告知不成立就應全部理賠。”

孫女士還向記者表示，她在填寫保單附件的健康狀況表過程中，業(yè)務員自始至終沒有露面，也未指導或解釋過保險合同及附件(包括健康狀況表)的具體含義及如何填寫，她甚至都不知道該保險合同的具體業(yè)務員是誰，到發(fā)生糾紛開協調會時，才了解到保險公司的具體經辦業(yè)務員。

截至記者發(fā)稿時，雙方意見還未達成一致，孫女士起訴新華人壽保險有限公司正在審理中。

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來源：南方都市報

關鍵詞： 保險業(yè)