為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”，泰順縣醫(yī)保局著力堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、嚴(yán)震懾，組織開展多種形式檢查，形成有效震懾作用。近日，縣醫(yī)保局以維護(hù)醫(yī)?；鸢踩珵槟繕?biāo)，通過(guò)細(xì)化檢查，依法依規(guī)查處一批醫(yī)保領(lǐng)域個(gè)人違規(guī)案件。

案例一：謝某某騙取醫(yī)保基金案

經(jīng)縣醫(yī)保局調(diào)查，2020年7月我縣謝某某存在通過(guò)故意隱瞞第三方責(zé)任，使用醫(yī)?；饒?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用2.15萬(wàn)元(該費(fèi)用不應(yīng)由醫(yī)保基金支付)的違法事實(shí)，涉嫌欺詐騙保。

縣醫(yī)保局于2021年8月追回了謝某某騙取的醫(yī)?；?.15萬(wàn)元。鑒于謝某某主動(dòng)配合調(diào)查、如實(shí)供述違法事實(shí)并主動(dòng)提供證據(jù)材料?？h醫(yī)保局結(jié)合《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》，決定對(duì)謝某某罰款4.30萬(wàn)元。

案例二：蔡某某騙取醫(yī)?；鹬鲃?dòng)退回案

2021年4月我縣蔡某某在某建設(shè)有限公司承包的建設(shè)工程中受傷，產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi)用4.42萬(wàn)元，其中醫(yī)保基金支付2.39萬(wàn)元。經(jīng)2021年4月“醫(yī)?；鹦麄髟?rdquo;宣傳普及影響，蔡某某及其兒子意識(shí)到該行為已涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?，遂主動(dòng)向縣醫(yī)保局承認(rèn)錯(cuò)誤，并及時(shí)退回醫(yī)保基金。

鑒于蔡某某主動(dòng)承認(rèn)錯(cuò)誤并如實(shí)陳述違法行為，且及時(shí)主動(dòng)退回醫(yī)?；?，避免了醫(yī)?；鸬膿p失，縣醫(yī)保局根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》決定對(duì)蔡某某不予行政處罰，只進(jìn)行教育處理?？h醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，按照《民法通則》《侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，參保人員由于第三人的原因發(fā)生人身傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)，不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

接下來(lái)，縣醫(yī)保局將深入貫徹落實(shí)《浙江省醫(yī)療保障條例》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)部門工作聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步健全完善監(jiān)管體系建設(shè)，提高監(jiān)管能力和水平，持續(xù)保持醫(yī)療保障基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，全力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩袑?shí)保障廣大參保群眾切身利益。

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