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你有沒有好奇過,每個月工資單上扣下去的錢都去哪了? 給醫(yī)保交的錢,自己到底能怎么花?
很多年輕朋友,對醫(yī)保這件事有好奇,但從來沒有認真去研究。為什么割包皮和種牙,都不能走醫(yī)保?什么時候可以觸發(fā)醫(yī)保,異地就醫(yī)怎么報銷?
這是一張鼻咽癌治療費用報銷單,加上12418元不在醫(yī)保范圍內(nèi)的治療費用,患者自費了26467元,報銷比例超過70%, 而如果是現(xiàn)在,癌癥治療費用的報銷比例,最高能達到95%。
鼻咽癌治療費用報銷單
生老病死,人之常情,往小了說,是個人都會頭疼腦熱,都去過醫(yī)院排長隊。往大了說,因病致貧的例子,生活中比比皆是。
為了讓醫(yī)保最大程度的發(fā)揮價值,今天我們就整理了一份保姆級的醫(yī)保使用指南。當然,希望你永遠也用不上。
工資條上醫(yī)保扣的錢都去哪了?
雖然工資條不能隨便給外人看,但今天,所里還是貢獻了某馬姓員工的工資條,讓大家一起研究一下。
10000元的月薪,稅只扣了82.4元,但養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險和住房公積金,扣掉了2253元。雖然同事們經(jīng)常痛心錢被扣得太多了,但我們要知道,公司其實還得額外支付3890元。
工資條示例
所以,五險一金一定是個人剛需,要是老板跟你商量少交五險一金,快逃。
作為“定期儲蓄”,五險一金都是在特定的場景才能生效。比起失業(yè)、退休、工傷、買房,看病買藥的頻率還是高很多的。
但隨機問了一圈,身邊居然有很多人不知道,在什么樣的情況下可以刷醫(yī)???,也不知道萬一生了病到底該怎么走報銷,甚至更多人只知道自己有筆醫(yī)保錢,卻從來不知道錢放在哪里。
關(guān)于醫(yī)保,你首先要知道的是這兩個賬戶——個人醫(yī)保賬戶和統(tǒng)籌醫(yī)保賬戶。
個人交的醫(yī)保占工資的2%,再多加3元,這部分會在月初返還進你的個人醫(yī)保賬戶里。
個人醫(yī)保賬戶累計有多少錢?打開你的某寶,搜索【城市服務(wù)-社保-電子社保卡-醫(yī)保賬戶查詢-收入】就能看到。
平時在定點藥店買個藥,在定點醫(yī)院掛個號,打個流感疫苗、HPV疫苗,甚至做個核酸檢測,都可以在掛號和繳納醫(yī)藥費的時候出示社保卡,直接刷個人賬戶里的余額。當然,就算沒用掉,它也是你的個人資產(chǎn),誰也拿不走。
拿北京舉例,繳納幾個月醫(yī)保后,公司會給你一張北京銀行的存折,里面的現(xiàn)金甚至可以取出來直接花。
不過這里還是建議大家不要隨便花,如果門診掛號開藥,還是要用到這個錢的。卡里錢不夠的話,要從下個月的返還里扣。
公司給你繳納的醫(yī)保,之前還會返還一部分進你的個人賬戶,但2022年改革后,就開始全部進入醫(yī)保的統(tǒng)籌賬戶,大病住院報銷時,才會用到統(tǒng)籌賬戶的錢。
統(tǒng)籌賬戶里的錢是看不到的,你可以理解為一個公有池,誰要用的時候就取上一瓢,但取之前可是有審核門檻的。
這個資金池是醫(yī)保制度的重中之重,也是保證基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的首要條件。
統(tǒng)籌賬戶里的錢,怎么報銷?
去年6月,醫(yī)保局給出了一份賬單,上面顯示,2020年全國的醫(yī)保收入是24846億元,支出21032億元。這是個巨大的數(shù)額,怎么讓金錢流轉(zhuǎn)得有效率,非??简灲y(tǒng)籌設(shè)計的能力。
2020年全國醫(yī)保收入及支出
我們先以醫(yī)療資源集中的北京為例來展開講講。
想要走統(tǒng)籌賬戶報銷,第一個審核門檻是——你今年的醫(yī)療開銷,到起付線了嗎?
小病小痛的就診報銷思路
北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的門診起付線是1800元,也就是說,在一年的時間里,除了掛號費能報銷之外,開個藥、打個針、做個檢查,沒花到1800元的部分都需要自費。到了第二年,這筆花銷又會被清零重算。
這個邏輯其實也能體現(xiàn)醫(yī)保的初衷——小錢自己負擔,省下的錢用在大病患者的治療上。
過了起付線,就能開始報銷了。在北京,這部分費用的報銷比例也有區(qū)別。比如,到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī),總費用的報銷比例高達90%,這是在鼓勵你小病小治,沒必要非得去大醫(yī)院排長隊。如果在協(xié)和、積水潭、解放軍301這樣的三甲醫(yī)院,報銷比例就只有70%。
社區(qū)醫(yī)院和三甲醫(yī)院報銷比例
但不管報多報少,在結(jié)賬的時候都能刷社??▽崟r結(jié)算。就算涉及到住院,加一個登記審驗的流程就行。只要你全程出示社???,簡單又快捷。
如果是異地到北京看病,情況就稍微麻煩了一點。因為醫(yī)療保險的原則是在哪里參保,就在哪里看病報銷。
所以,如果需要異地就醫(yī),就需要在參保地的醫(yī)療機構(gòu)先開轉(zhuǎn)院證明,或者到參保地的社保局辦理異地就醫(yī)手續(xù),然后自己墊付現(xiàn)金。出院后,再拿著異地就醫(yī)證明、繳費清單、繳納憑證,到參保地社保局申請報銷醫(yī)療費用。
不過,在跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu),只要你提前打電話,或者在手機APP、小程序上備案,也能在定點醫(yī)院直接結(jié)算住院費用,只是比例會低一點。
2020年,有771萬人在這個網(wǎng)站做了備案,累計結(jié)算了724.83萬次。比起過去幾年的“看病難”“報銷難”,這套醫(yī)保報銷系統(tǒng)已經(jīng)進步很多了。看看參保的人口基數(shù),你就會明白,這不是件容易的事。
2020年異地就醫(yī)網(wǎng)站備案及結(jié)算次數(shù)
13.6億,這是2020年中國醫(yī)保的參保人數(shù),37.8億人次,這是2020年統(tǒng)籌賬戶報銷的次數(shù)。 世界上的任何一個國家,可能都不會再有更高的數(shù)字了。
2020年中國醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶報銷的次數(shù)
讓這個天文數(shù)字里的每一個人,都能平等、便利地看病報銷,國家下了大功夫。
2014年開始,人社部就啟動了全民參保登記計劃,三年后,所有省份基本完成了數(shù)據(jù)比對、入戶調(diào)查登記、數(shù)據(jù)上傳、納入國家數(shù)據(jù)庫這一系列大動作。到了2018年,32個省份、400個醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療數(shù)據(jù)也統(tǒng)一在了同一個平臺上,異地就醫(yī)就算麻煩點,也不至于報銷不了。
這是世界上最大的異地就醫(yī)直接結(jié)算網(wǎng),咱們能省心就醫(yī),也是靠這套系統(tǒng)挑大梁。
不過,既然醫(yī)保費用是按工資比例交,大家一起用,肯定是有人交的多、有人交的少,有人用的多、有人用的少。但公平?jīng)]有絕對的,只有相對的,醫(yī)保“保而不包”,就是這個意思。
拿大家都關(guān)心的牙科來說,就算在看病全免費的加拿大,牙科都不算病,要自掏腰包,美國的醫(yī)療保險里,牙科保險也要單獨購買。
中國人說,“牙疼不是病”,但架不住疼起來要人命。所以,拔牙、補牙、根管治療這部分費用,醫(yī)保能報銷一半左右,但洗牙、種牙,矯正牙齒,這些就屬于“醫(yī)療美容修復(fù)”行為了。想變美?那就自己掏錢吧。
至于割包皮,咳咳,這個嚴格來說也算整形,當然也是不行的啦。
醫(yī)保范圍,正在覆蓋到每個家庭的健康安全
除了類目上的規(guī)定,醫(yī)保報銷的上限也是有規(guī)定的,比如在北京,醫(yī)保門診的年度上限就是2萬元,大病醫(yī)保的報銷,上限是30萬,誰也別占據(jù)太多資源,占便宜,那就更不行了。
醫(yī)保報銷上限規(guī)定
有些藥店,就算不買醫(yī)保目錄里的藥品,也能用社??ㄙI洗發(fā)水、洗潔精、洗腳桶等日用品,算是鉆了醫(yī)保的空子。這種操作只要被逮到,一律打成騙保處理。
講一個有趣的例子,四川廣安通報的一起醫(yī)保騙保案。某藥店讓顧客用社??ㄋ⒖ǎI桂林三金口含片,而這款含片其實是保健品,不在醫(yī)保保險范圍內(nèi)。所以涉案金額,雖然只有35.52元,也被追回了,還罰了9000元。
醫(yī)保騙保違規(guī)案示例
罰得多,是因為騙保后果嚴重。每人騙1元,要人人都騙,加起來就是14億。比如2021年,全國因為騙保,追繳回來的醫(yī)保基金有4.6個億,一分一毛都得計較,就是為了把錢用在刀刃上,幫到更困難的患者。
在2021年,連70萬一支的天價小眾藥,都被列入進醫(yī)保范圍了。
有一段上了熱搜的醫(yī)保談判視頻,談判代表和藥商拉鋸砍價的藥品叫諾西那生鈉注射液,專治脊髓性肌萎縮癥。這是一種新生兒的罕見遺傳病,中國現(xiàn)在大概只有30000個患者。
在國內(nèi)獲批上市之初,這支神藥每針的價格是69.97萬元,雖然后來降到55萬,但患者第一年需要打6針,算下來一年的費用也要330萬。
而中國城鎮(zhèn)居民家庭的總資產(chǎn)中位數(shù),也只有163萬而已,這個數(shù)字是包含了房子車子等固定資產(chǎn)的。所以一個普通家庭,就算砸鍋賣鐵,還不夠半年的治療費。
個人治不起,醫(yī)保就出面兜底。醫(yī)保談判代表花了一個半小時,終于讓諾西那生鈉注射液的價格降到了3萬3。
進入醫(yī)保目錄后,這款藥就能報銷了?;颊呙磕甑娜司再M額度,從200萬降到了3.4萬,3萬多個患者,人均報銷額度超過6萬,醫(yī)保要多花幾十億。
對上萬億的醫(yī)保基金來說,幾十億說少不少,說多倒也不算多。但能讓30000多個家庭避免家破人亡的慘劇,這錢,國家覺得花的值。
畢竟,只要有必要,國家連4000億都舍得花。
掐指一算,很多人應(yīng)該已經(jīng)收到新冠疫苗的加強針接種通知了吧?截止到2021年8月30號,中國居民已經(jīng)打完了20.56億支新冠疫苗,而且全部是免費的。
反正你打疫苗的錢,都是從醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的結(jié)余里扣的。
從1998年全面建立職工醫(yī)保制度后,每年沒花完的錢就攢起來,積少成多。現(xiàn)在,醫(yī)?;鸬臐L存結(jié)余已經(jīng)有31500億元了,按照200元一支的價格計算,超過4000億的免費新冠疫苗,國家承擔起來是綽綽有余。
醫(yī)?;饾L存結(jié)余
以后,如果再遇見新冠疫情這樣的重大公共衛(wèi)生事件時,醫(yī)保基金也會是我們最堅實的盾牌。
距離疫情爆發(fā),已經(jīng)過去了兩年的時間了,除了要經(jīng)常補貨口罩,進入公共場合要亮綠碼之外,我們依然每天上班,照舊擠在早晚高峰的地鐵上,也會和好朋友在周末小聚。
但看到國外每天上百萬的新增病例和上萬的死亡人數(shù)之后,我們才會更明白——生活里這份按部就班的平靜有多難得。
《我不是藥神》里有句扎心的臺詞,“這世上只有一種病,窮病?!?/p>
仗著統(tǒng)籌醫(yī)保賬戶的大賬戶,醫(yī)保最大的作用,其實就是讓“窮”不再成為看病吃藥的阻礙,因病致貧的情況以后只會越來越少。
不管疾病會不會到來、什么時候到來,醫(yī)保在,底氣就在。
本文來自微信公眾號“后浪研究所”(ID:youth36kr),作者:萬陽、張歌,36氪經(jīng)授權(quán)發(fā)布。
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